桂枝去桂加茯苓白术汤

当代中医学

桂枝去桂加茯苓白术汤（胡希恕）

    　第28条服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。　这个桂枝去桂呀可疑，在《医宗金鉴》他改成去芍药了，我认为这是对的。因为他这个表还不解嘛，你把桂枝去了，拿什么解表？所以应该桂枝去芍药，我们经常用也是桂枝去芍药，这里我认为《医宗金鉴》是对的，这个书错字有的是，像前头那个脉洪大，那肯定是错的。这一段主要注重这个「仍」字，他说这个病呀，根本就不是桂枝汤证。他根本就是「头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利」，根本就是这个病、就是这个证候。这个大夫看到这个「头项强痛，翕翕发热」像表证，就给吃了桂枝汤了，可是药不对证了，所以这个病不会解的。他又看到「心下满，微痛」，心下指着胃说的，又满胀又疼，像里实，他又给吃泻药了，也不对头，所以他这个服桂枝汤，或又吃了泻药了，他这个症状一点没变，仍「头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者」，他才用这个方剂。

　　这个我们在临床上也常遭遇，他如果里有停水，就是小便不利呀，影响表不解，那么里头胀满呢，你泻下也不行，非利小尿不可，这一段就说明这个问题。这个是古人的临床经验看出来，这个里边呀由于小便不利，水不下行，里气闭塞，他表不会通透的，所以非利小便不可。你要是发汗，越发汗越坏，发汗激动里边的水，那变证多端呀。那么下也不行，所以这里发汗呀或者下之呀，他这个病是永远不变的。那么怎么办呢？有表证是有表证，你要兼利小便。「头项强痛，翕翕发热」，他肯定这是个表证，所以他用这个桂枝汤去芍药，我们前头讲这个桂枝去芍药，他治脉促胸满，因为他气上冲的厉害，这个芍药不对头的，所以他要去芍药。那么这个小便不利呀，常由气上冲造成的，这个气往上冲，它诱导这个小便不往下行，所以利尿药里常搁桂枝。你要把桂枝去了，就没法使气下降、没法利小便，你看这个五苓散、苓桂术甘汤都有桂枝，就是这么一个作用，所以去芍药是对的。

　　这里因为他还有表证，所以还得用桂枝汤，本来是个中风证，可是因为小便不利，所以不汗出。如果这个人小便要是利，肯定他不会有上边这个「心下满，微痛」。他本来是桂枝汤证，可是由于小便不利，影响汗不出，那么他气上冲的厉害，使他这个水往上不往下，所以「心下满，微痛」；而且表证仍然存在，所以「头项强痛，翕翕发热」，这些个问题主要原因就是小便不利，所以没法单纯解表，因此他用桂枝汤把芍药去了加白术茯苓以利小便，小便一利，这个桂枝汤就发生作用了，表就解了，他是这么一个情形。




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