桂枝汤主治

当代中医学

桂枝汤主治（转载）

     

《伤寒论》桂枝汤，人们首先联想到的是主治太阳中风证。殊不知，桂枝汤“立法，从脾胃以达营卫，周行一身。营表里，调阴阳，和气血，通经脉，非攻伐，非补助，而能使窒者通，逆者顺，格者和。是故无论内伤外感，皆可取法以治之，要在因宜制裁……由此权衡变化而推而广之，则全论诸方之法，皆可一意贯之，而治之之法，亦不外乎此矣”(《伤寒本旨》)。方本解肌，不是发汗剂《伤寒论》中，用桂枝汤解表的条文共21条。若仔细读之，便可省悟到，仲景用桂枝汤解表时，在服药方法上有特殊的要求：一要“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”；二要“温覆令一时许”(适当地加盖衣被，约2小时)。如此而达到“遍身絷絷，微似有汗”之目的。诸如《金匮要略》治柔痉的栝楼桂枝汤、治黄汗的桂枝加黄芪汤等方皆同，这是因为桂枝汤不是发汗剂而是解肌剂。解肌与发汗不同，二者不能混为一谈，这直接关系到如何正确认识桂枝汤。桂枝汤以桂枝为君，臣以苦酸微寒而具补敛之性的芍药，更佐以大枣，与麻黄汤以麻黄为君，伍杏仁之制迥然有别。麻黄汤开泻皮毛而峻汗无补，桂枝汤调和营卫而解肌。李时珍言：“麻黄通彻皮毛，故专于发汗而寒邪散，肺主皮毛，辛走肺也。桂枝透达营卫，故能解肌而风邪去。脾主营，肺主卫，甘走脾，辛走肺也。”李氏对麻桂之辨，亦可见麻黄汤发汗与桂枝汤解肌之一斑。仲景强调：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与服之。常须识此，勿令误也。”解肌之剂，若用于解表就必然要借谷气与温覆“以助药力”，方可汗出病愈。这就是桂枝用于治表时，在服药方法上有其特殊要求所在。和脾胃《金匮要略?妇人妊娠脉证并治第一》：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。于法六十日当有此证。”这是用桂枝汤原方来调和脾胃，以治妊娠恶阻的实例。仲景在文中注明“无寒热名妊娠”六字，以说明本证并没有发热恶寒等表证，而是用桂枝汤治妊娠恶阻。滋补气血桂枝汤中，以桂枝和芍药为主要药物。《神农本草经》言桂枝：“主咳逆上气，结气喉痹，吐利，利关节，补中益气”，谓芍药：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便益气。”由此可知，桂枝和芍药皆有益气之能，桂枝辛甘温属阳，为气分药，芍药酸苦微寒属阴，为血分药。两药等量用之，阴阳相济，气血相和，通敛相适，大可滋壮气血而补虚。《伤寒论》第62条：“发汗，身疼痛脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”这是无表邪、表证的气血营阴不足之正虚身痛证。仲景仍取桂枝汤加以变通，可见桂枝汤本具有补益气血之能。用此方治周身疼痛，或全身关节疼痛，但无红肿，无明显寒热之象，而见舌淡，脉沉无力之人。



燮理阴阳桂枝汤可调和营卫，而调和营卫之义，大而言之，即是调和阴阳，调和气血。《金匮要略》血痹虚劳脉证治：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，眩发落，脉虚极芤迟，为清谷、亡血失精。脉得之诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。”如此气血皆虚又兼阴阳失于交泰之候，仲景却弃参、芪、归、地不用，专取桂枝汤实其阴阳气血之虚，再加龙骨、牡蛎潜阳摄纳，使阴阳交泰。这充分表明桂枝汤确具补而不峻，温而不燥，缓图之功，更为慢性虚损劳极之所宜。



温中补虚桂枝汤中，桂芍等量合用，并配以生姜、甘草、大枣安中和胃之品，使全方不仅有和脾胃、燮阴阳、益气血之功，更合温中补虚之良效。《伤寒论》中桂枝汤有三禁：一为太阳伤寒的麻黄汤证不可用之；二为内有温热的“酒客”不可用之；三为素有里热之人不可服。特别是后二禁，之所以禁用，大体不脱桂枝汤的温中补虚之功。



由桂枝汤衍变的小建中汤、当归建中汤诸方，皆以桂枝汤为底方。用以治疗虚劳诸疾，即是取桂枝汤温中补虚之明证。若桂枝加入血分药则转而调血治血。如《伤寒论》第351条：“手足厥寒，脉微欲绝者，当归四逆汤主之。”证为血虚而寒逆，方则可视为是桂枝汤加味而成(当归、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、通草、细辛)。《金匮要略?妇人杂证脉证并治》第9条的温经汤(当归、阿胶、川芎、桂枝、芍药、生姜、甘草、人参、吴茱萸、半夏、丹皮、麦冬)，以治妇人血虚且瘀所致之崩漏证，亦可看作桂枝汤加用血分药而来。



在《伤寒论》和《金匮要略》中，仲景取桂枝汤之意而进行加减变化之方，大约28首之多。其中桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤、桂枝加葛根汤、葛根汤、桂枝加黄芪汤、栝楼桂枝汤用以解表；桂枝加桂汤、桂枝加厚朴杏子汤用以补虚降逆气；桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加附子汤用以补阳；桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、当归四逆汤汤、温经汤用以调血治血；新加汤、桂枝龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤、桂枝黄芪五物汤用以调补阴阳气血；桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤用以治水气病。由桂枝汤的加减变化之方，体现了桂枝之用，可表可里，可气可血，实为良方。



仲景将其加减变化，所涉甚广，然仍有其规律可循：一是桂枝汤加减变化，关键在于桂枝与芍药之变；二是除用于解表外，凡治里证，终不离温、补之情。




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