桂枝汤证非表虚

古代中医

桂枝汤证被称为表虚证，是与麻黄汤证相区分。

麻黄汤证的病机是表部阳气重，津液壅滞于表，里气不得透达于外而上逆犯肺，表现为无汗而喘，喘而胸满，其脉浮紧，称其为表实证，是名符其实。

与麻黄汤证相鉴别，桂枝汤证是汗出恶风，其脉浮弱，被称为表虚证，是名不符实。

表虚证应当益表气，如防己黄芪汤证：“风湿脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之”（《金匮要略》），桂枝汤方无益表之药，怎可称之为表虚呢？

桂枝汤与防己黄芪汤相比，不是本质意义上的表虚。桂枝汤证的病理机制是卫气强而荣气弱，其人恶风较轻，治法是损卫益荣，方以桂枝损卫气，芍药益荣气；防己黄芪汤证的病理机制是卫气弱而湿邪客表，其人恶风较甚，治法是益卫祛湿。方用黄芪益表气，防己、白术祛湿利尿。防己黄芪汤是实质意义上的表虚证。

《伤寒论》第29条曰：“…反与桂枝，欲攻其表，…”第372条曰：“…先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”从这两条可以看出，桂枝汤是攻表之方，且无补表之药，所以称桂枝汤证是表虚证，只是为了与麻黄汤证相鉴别，而不是本质意义上的表虚。

《神农本草经》谓桂枝“主治上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”其上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，关节不利等，均应为邪气客表，气机不利所致，可见桂枝是用以祛邪气的，其“补中益气”之谓，不明何理？

《伤寒论》小建中汤之补益中气，功在胶饴，而非桂枝。小建中汤中桂枝之用，是祛表邪，如“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”此条“心中悸而烦”，心悸是中气不足，心烦是荣卫失和、表邪所扰。方以小建中汤加胶饴温养其中气，倍芍药厚其阴气，助其荣卫谐和，使其汗出病解。再如“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”桂枝之用，在于表证之“四肢疼”。又如“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”桂枝之用，在于表证之“身黄”。“妇人腹中痛，小建中汤主之。”是简文，不能理解为妇人腹中痛者，皆主以小建中汤，如“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”一样，不能理解为妇人腹中诸疾痛，皆以当归芍药散主之，如妇人若患病实热肠痈腹痛者，绝不能以当归芍药散主之。

桂枝用于气上冲，其病机是邪气郁表，里气不得透达于外，所以上冲，桂枝祛邪出表，里气得以透达于外，故上冲得止。如桂枝甘草汤证，由于发汗过多，治不得法，阳气顿失于外，荣气外渗以平卫气之虚。荣气外渗，就是血管中的津液外渗。荣气外渗过快，致心血骤亏，引发“自冒心”，自冒心就是心悸，心脏跳动的厉害，是心气虚的反映。发汗过多，邪必客表，以致表部郁滞不通，胃气不得旁达而上冲，引发心下悸。用桂枝助正散邪，使邪气发出于外，正气得以运通，胃气能够旁达。胃气旁达，则不上冲，“心下悸”即止。同时用甘草滋阴津以益心气，心气得充，荣卫得合，“自冒心”得平。桂枝甘草汤方，通心阳而祛表邪，方用大剂甘草滋养阴气，可见甘草为阴中之阳药，功滋血中之津。

正确认识桂枝汤证的病机病理，明确以客观指征为依据，发展中医药学基本理论对中医学生理、病理的革新性认识，是现代中医学基本理论应该考虑的问题。




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