我的关于风温手太阴肺—上感证态的中西医融合观

当代神医

我的关于风温手太阴肺—上感证态的中西医融合观

山西医科大学附属晋中第一人民医院主任医师兼副教授（退休）郝守玉



明代景岳全书伤风篇中即提出伤风概念“皮毛与肺之合而上通于鼻-------其在内则为咳嗽”。叶天士说“ 温邪上受，首先犯肺”，“肺主气属卫”“肺主气其合皮毛，故云在表”。意思是说有一类发热性疾病，初病即为轻如皮毛，在表的犯肺证态。陈平伯说“风温证身热畏风，头痛咳嗽口渴脉浮数舌苔白者，邪在表也。”（温热经纬80页）。并以身热咳嗽烦渴立为风温纲领。所用药物亦大致与叶氏相同。吴鞠通手太阴肺风温证的总纲是“太阴风温但咳身不甚热微渴者” 。可以看出温病学者已认识到伴有咳嗽，痰咳症状，初病即犯肺的，症状较轻的发热性病证，应与其他初期即很严重的，寒颤高热头项强痛，而没有咳嗽的太阳证区别开来，形成概念，另立专论讨论。这与西医学的上呼吸道感染综合征概念类似，我们认为可以融合一并讨论。以发热初期伴咳嗽为本证态的提纲。

上呼吸道粘膜对外环境时刻开放，是首当其冲的门户。由于外界邪气易入侵，因而是卫气巡行的地方，其感染的发病率占总疾病发病率的一半以上。中西医学都形成表达这一症候群病理生理功能态的基本概念是合理的。只不过是中医的证概念与西医的态概念没有融合而已。

粘痰是粘膜分泌出的粘性多糖蛋白类物质的总称。粘膜与皮肤是机体与外界环境交界的屏障，根据系统论的观点，人体是个开放的系统，离不开外界环境。必须与外界环境不断交换物质，但人体又必须保持自己的独立性，保持整体的完整性。皮肤与外界环境物质交换较少，结构致密，完整独立性容易保持，而粘膜则不然，它是身体与外界物质交换的主要场所。粘膜是身体的屏障，是卫气重点防范的部位，是身体的外包界面。但它却不能像皮肤那样，形成完整致密不通透的界面，而是需要一层薄的，既能有与外界易于交换物质，又能保持机体完整性的粘膜。另一方面由于粘膜单独脆弱不能抵抗外界的强力机械牵拉，又要与外界环境的液体气体流动物质，持续的进行交换对流，故而形成物质能流动的管道。而且必须保持始终是通畅无阻。正是由于这种既要屏蔽，又要交换的对立统一关系，决定了粘膜组织结构的特殊性，也决定了粘膜持续分泌粘液性痰的特性。管道中持续分泌粘痰，可以清洗排除异物，也可保持粘膜管道光滑通畅。这就导致粘膜存在有大量腺体组织。

西医学的理论研究表明，鼻腔与气管有完善的产生粘液的细胞的双重装置，一种是装置在粘膜深层的混合腺，其中有些细胞分泌粘液，它们的细胞中含有能被粘液染料所染色的颗粒，而另一些腺胞是分泌浆液的细胞其内并无这些颗粒。这些分泌液一同被收入到小腺管，最后到达最大的导管而排出到粘膜表面。另一种装置是类似于肠管的杯状细胞装置，衬在呼吸道内，散布在纤毛上皮之间。所述两种粘液细胞与一种浆液细胞共同组成粘液的分泌。

气道杯状细胞分泌的粘蛋白是一种大分子糖蛋白它与管壁内腺体分泌物，在上皮表面共同构成一道粘膜性屏障。粘附吸收空气中的异物，溶解吸入的二氧化碳、一氧化碳及有害气体，随粘液咳出。人们相信，这些粘膜产生的粘液在对病毒与细菌侵入粘膜上，参与了保护作用，并有一些机械保护功能的证据。应用适宜的 显微镜检查方法，鼻通道的纤毛与气管通道的纤毛能够看到在表层粘液层内恒定的移动。这些粘液返回喉咙被吞咽。在气管外层粘液流呈螺旋状移动，鼻通道中也能看到粘液流。这些粘液流的移动常常是迅速的，每分钟在3厘米左右。尘埃掉入到粘液流表面，就被粘连到粘稠的粘液丝上，接着被滚入到逐渐增大的圆球中去，许多细菌也是由此同样的方式被移去

由以上的资料看来呼吸道粘液层也与消化道的液体分泌与吸收的循环平衡相似，是属于人体体液（阴液 ）循环平衡子系统一个组成部分。根据系统论的观点是属于较低一个层次的子系统，也就是说，呼吸道也存在着一个粘液层（阴液）在循环往返保持动态平衡。

当呼吸道感染发热时，这个阴液平衡子系统也发生了很大的变化，西医学者说它是粘膜的卡他性炎症。卡他是指渗出物和腺体分泌物沿粘膜表面顺势下流的意思。中医前辈宋代朱丹溪把疾病的基本概念归结为气血痰郁四大概念，我看不亚于西医的炎症肿瘤基本概念。可见很早就已引起中医学者对“痰”这个阴液子系统平衡变化的重视

早在春秋战国时代我国医学界对体液（阴液）动态平衡子系统就有所认识，虽然由于历史条件限制与现代的认识比较是不完善的。素问说“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”又有“肺为水之上源，脾为水之堤防，肾为水之下源，膀胱为水之导引”。“脾为生痰之源，肺为储痰之气”的说法。

虽然上述说法•由于解剖及微观形态等知识的缺乏，器官功能定位不够准确，但已对包括调控在内的热能代谢子系统（阳气）的推动调控作用，以及体液动态平衡子系统（阴液）的循环往返，两者之间的有机联系，做了简单的说明。他们能从系统论的整体观点对两个子系统的动态平衡关系，进行研究，其知难而上的精神也是十分可贵的，不能一概否认。

中医温病学者在区分出风温手太阴证概念之前，明末喻嘉言早已提出燥痰与湿痰相互对立的概念，对人体阳气与阴液两个子系统的关系，进一步的讨论。喻氏认为燥气太盛，则耗损津液，肺主秋而应燥，肺津被伤，----而形成喘咳上气等证。其观点对后来温病学者有一定影响，如叶天士说“燥自上伤，均是肺先受病”。吴鞠通说“燥伤本脏（指肺胃）头微痛恶寒咳嗽稀痰鼻塞”。可见他们都认识到在这个证态中热能代谢（阳气）通过一定方式，影响痰液（阴液）的动态平衡，影响了痰液的燥湿。其机制是比较复杂的值得进一步研究，目前尚未收集到有关资料。但不能简单地归于热能使分泌液浓缩的物理学原理。我们临床上也观察到应用利尿剂后，痰液浓缩粘稠，但西医学者并不重视。只有中西医在这一证态中融合后，才更有发展前途，治疗方法也会多样化。

近代西医学知识，也对感染发热时气道上述两个子系统的关系方面，有进一步的认识。如近来提出的粘膜伴随淋巴组织的研究，发现粘膜广泛存在着没有输入淋巴管道，形不成淋巴结的弥散分布的淋巴组织。抗原是从粘膜上皮表面进入的。并发现有M细胞，它以某种尚不知道的机制，摄取颗粒状抗原。并且在这个粘膜上皮的特殊区域的下面，富有巨噬细胞、树状突细胞，它们与T淋巴细胞、B淋巴细胞混处在一起，通过复杂的调控使B细胞产生分泌型IGA。IGA穿越上皮而被输送到粘液表面随分泌液编及粘膜，发挥强力的抗菌作用。

上述粘膜免疫理论，对于中医理论的属于阳气热能代谢调控子系统的“卫分”概念是很好的说明。根据现代知识看来，“卫分”免疫调控系统通过粘膜富含淋巴及吞噬细胞等免疫细胞的组织间液、淋巴液、及分泌在外富含IGA抗体的分泌液，时刻巡行在粘膜表面。不但通过大量分泌液体稀释冲洗微生物，以及抗体与微生物结合而被吞噬的调控作用，而且也可能通过免疫细胞分泌激素及各种细胞因子反馈于下丘脑，启动下丘脑神经—内分泌—免疫细胞调控网络，发挥“卫气”的调控防御作用，很好地说明了两个子系统在本证态中的相辅相成有机联系的关系。

我们把这一证态从太阳表证中分离出来单独讨论，并涉及到中医的基本概念“痰”，是想在“痰”这个概念上进一步说明热能代谢（阳气）与体液平衡（阴液）两个子系统的关系，实现在系统论的基础上融合中西医学。•。




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