《伤寒论》理论的临床应用

古代中医

《伤寒论》理论的临床应用

　　张仲景的《伤寒论》，是中医辨证论治理论体系的奠基之作。众所周知，此书之全名应为《伤寒杂病论》。由于历史的原因，仲景的原作被"一分为二"，初经晋王叔和编次整理，将《伤寒论》部分单独分出来，后来《伤寒论》又经宋代林亿等校订，即从宋代起留传下来的《伤寒论》和《金匮要略方论》两本书，其内容十分丰富和精湛，言简意赅，法简完备。本文仅就《伤寒论》一书中有关的理论，谈谈个人的临床体会。

　　《伤寒论》不是一部医学理论专著，而是一部临床经验结晶的著作。在仲景笔下，没有一条专门讲理论的条文，但并不意味着《伤寒论》没有理论，不讲理论。仲景是把理论与实践紧密结合起来，融理论于实践之中，以实践体现理论的。它揭示了疾病的变化规律，把理、法、方、药一线贯穿。如果这样说不错的话，那么，也可以说，397条条文，无不是理论。

　　《伤寒论》里所包含的理论，都是仲景对《内经》理论的继承和发展。过去，国内外有不少学者，在研究仲景学说时，往往把《内经》与仲景著作割裂开，甚至妄加褒贬。这与仲景在《原序》中讲到的"勤求古训"及"撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证"这些话是违背的，不符合科学发展的规律，也不符合客观事实。即以《伤寒论》的基础框架--六经而论，很显然，就是从《素问·热论》"六经"框架的基础上发展起来的，只不过仲景赋予了它新的内容，使之更加丰富和完善，从而更能指导临床实践。不看到仲景的创造发展是不对的；只看到创造发展而否定他对前人理论的继承，也是不对的。啰嗦说来，无非想说明一点，即仲景《伤寒论》所包含的理论，不是凭空臆想的，而是对《内经》、《难经》等医学经典著作的理论的继承和发展，他天才的采用了归纳法和类比法的逻辑方法，以六经、气血、八纲、八法为骨干而创立了辨证论治的医学推理体系，具有极高的理论价值和实用价值，从而为后世尊之为医圣、为经典著作。这样，我们在研究《伤寒论》理论的时候，才能脚踏实地，做到心中有数，不致迷失方向、不得要领。所谓"知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷"，就是此意。

　　我认为，仲景《伤寒论》中涉及的临床理论内容很多，比如：

　　1、外感热病中"先表后里"的原则。仲景指出："表未解，未可攻里。"这就是外感病治疗上的一个重要理论。因为无论表也好，里也好，都反映了正邪斗争的一定部位所在。治疗上就应该因势利导，如果病在表，却误用攻里，就会削弱在表抗邪的正气，从而助长邪气，为它入里创造了条件。初涉临床时，曾治一人，症见恶寒、发热、口渴、脉洪数、身有微汗，便认为当清里热，用白虎汤加味，结果两进而热不少退，转而考虑到前人所谓："一分恶寒未罢，便有一分表邪未解"，改用辛凉宣疏剂，一药即获畅汗，表解热退。这就证实了仲景之说，确系经验的总结。当然，仲景既提出"本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为逆；若先下之，治不为逆"，又指出"急当救里"、"急当救表"，明明示人如果里证为急，就可先救其里，后治其表。仲景对表里同病，也有表里同治之法（如桂枝加大黄汤），都说明了在这一问题上他的原则性与灵活性。

　　2、《内经》很强调的因时、因地、因人制宜的原则，仲景虽未说明，但可以看出他在三者的关系上，强调的是人。因为时（气候条件）也好，地（居住环境条件）也好，所影响的是人，所以《伤寒论》对于因人制宜，有许多论述。他虽然讲了什么情况可以发汗用什么方，但接着逐条地指出：尺中迟、尺中微者不可发汗，疮家、衄家、汗家、亡血家、胃中冷者不可发汗，就是充分考虑到阳虚、血虚、阴虚，中阳不足的体质。后世医家理解了仲景的意思，于是而拟出再造散（阳虚体质兼表证者）、葳蕤汤、七味葱白饮（阴虚、血虚体质兼表证者）这样的处方。

　　这些理论性的东西，仲景都是通过临床实际体现出来的，我们不妨称之为"辨证论治理论"。而仲景的辨证论治理论，又是通过"六经"这个框架来展现的。当然，"六经"不仅是一个简单的框架，而是有它的实质性内容的。下面就从"六经"的有关问题谈起。

　　"六经"的理论及其临床应用。

　　什么是"六经"？也就是说，"六经"的实质是什么？这是数百年来一直争论不休的一个问题。我个人认为："六经"与"六经病"是不同的概念。"六经"这个名词，早在《内经》中就有了，《内经》的原意是指经络。仲景之太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴意义有所扩大，不单指经络，而是包括了既是脏腑经络功能活动的产物，又是脏腑经络的物质基础的气、血、营、卫、津、液在内。这实际上就代表了正常机体的实质和功能。"六经"就是用于概括整个机体的六个生理单位，当病邪侵犯人体时，"六经"又是具体的受病、抗病之所。"六经病"如"太阳之为病"、"阳明之为病"……，仲景已经说得很明白，就是"太阳"、"阳明" ……发生了病变。机体在病理状态下，也就是说，在正邪斗争的过程中，当然会出现若干症状和体征，而这些症状和体征，可以用寒热、虚实、表里、阴阳来加以本质的概括，所以"六经病"就不再是单纯的生理的概念，而是病理的概念了。既是辨证之纲领，又是论治的准则。

　　如果按照这样的认识，那么，仲景的"六经病"证治的内容，便包括了：一、疾病所在的部位（经络、脏腑）；二、疾病的性质（寒热、虚实、表里、阴阳）；三、在对疾病进行定位与定性的基础上确定治疗上的大纲大法。由于这三个方面都是辨证论治的基本内容，因此，"六经证治"在临床上就具有了普遍性的意义。有什么病不是脏腑、经脉、气血、津液的病变？没有。有什么病的性质能出于阴阳表里寒热虚实之外？也没有。就由于仲景由"六经"而突出了"证"，不同的病，有相同的"证"，可以按"证"治疗，这就是"异病同治"，亦即是"同证同治"；相同的病有不同的"证"，则按不同的"证"治疗，这就是"同病异治"，亦即是"异证异治"。也因为如此，所以柯韵伯才有"六经钤百病"之说，陆九芝才有"废六经则百病失传"之说。的确，懂得了上述"六经证治"的精神，则不仅可用以治伤寒、治温病，也可以用以治杂病、治百病。近贤刘渡舟教授说："把《伤寒论》看作治伤寒的专书，还不十分恰当，应该说，这是一本辨证论治的书"。任应秋学兄也说过："《伤寒论》实际上是一本疾病论"。这些都是很有见地的话，确实懂得了《伤寒论》的真正价值所在。我认为，六经的框架，源于《热论》而高于《热论》，六经证治的内容，则是仲景"勤求古训，博采众方"的结果，正是它奠定了中医辨证论治的基础。这是仲景的最大功绩，把理论与实践紧密结合起来，并用其崭新的内容去丰富理论，指导实践，能历1800年而不衰，这在人类科学史上也算是一个奇迹吧。

　　"六经证治"在临床上的应用。

　　1、六经理论用于温病　　清人陆九芝、近人张锡纯对温病的认识和治疗，都遵循了《伤寒论》阳明病治法；陆氏认为"阳明为成温之薮"，张氏对卫气营血、三焦之说，基本态度是不接受，当然，他们的认识，不一定对，没有看到温热之学是对仲景之学的继续与发展，但是在临床经验上，陆氏善用栀、豉、大黄，张锡纯更以善用白虎汤著称，他以白虎汤加减衍化的方剂就有镇逆白虎汤、仙露汤、寒解汤、凉解汤、和解汤等5首变方，治各有主，层次井然，别具匠心。可谓戛戛独造。1959年，河北石家庄郭可明大夫治疗乙脑用白虎汤的经验，就是用的张锡纯之法。郭可明即张老之门人。更早一些的，比较系统地用六经来统一卫气营血，合寒温于一炉者，则有吴坤安著《伤寒指掌》、俞根初著《通俗伤寒论》，近年来不少人主张"寒温统一"，如江西万友生教授，又如北京的肖德馨同志，就主张用"六经来统一"。这都可以看作是"六经"在包括温病在内的急性热病证治上的运用。虽然学术问题难免见仁见智，有些地方还需要进一步讨论，但那是另外一回事了。

　　2、六经理论用于杂病　　据近代经方大师曹颖甫说：丁甘仁先生"每当诊治，规定六经纲要"，"故其医案，胸痹用瓜蒌薤白，水气用麻黄、附子、甘草，血证见黑色用附子理中，寒湿下利用桃花汤，湿热则用白头翁汤，阳明腑气不实则用白虎，胃家实用调胃承气，于黄疸则用栀子柏皮，阴黄则用附子。"（《丁甘仁医案》序）丁先生是近代上海名医，曹先生是丁的好友。一读丁案，便知曹氏所言，确属事实。又曹作《丁甘仁先生别传》，谓丁氏曾问业于汪莲石，"汪令治伤寒学，于舒氏集注，最有心得"，可知其渊源有自。《别传》中还说丁氏"凡遇杂证，辄先规定六经，然后施治，尝谓脑疽属少阴，发背属太阳，皆不当误投寒凉"云云，再次肯定了丁氏临证善于运用六经理论指导的特点。曹氏这两篇文字，与丁氏的大量治验，有力地证明了"六经"不仅为伤寒而设，也完全能用以指导治疗杂证。

　　成都著名眼科专家陈达夫先生，曾著《 眼科六经法要》一书，即用六经来辨治眼病。

　　江西著名老中医杨志一先生，对血吸虫病的治疗，也用六经理论为指导。（详见《杨志一医案医话集》一书）。

　　至于急腹症的非手术治疗，近三十年来进展很大，究其基础，主要还在于仲景阳明篇的有关论述，这是大家都熟知的事。

　　3、我个人的临床体会　　我治病既用《伤寒论》方，也采用时方，由于实际情况的需要，还有些自拟方。在这方面，我没有偏见，也没有偏好。宋代伤寒大师，我们江苏的许叔微氏说过："师仲景心，用仲景法，而未尝泥仲景之方"。我想这个态度是值得我们大家学习的。

　　兹依六经病顺序列述临床应用：

　　太阳病方，一个是桂枝证类，一个是麻黄证类，一个是五苓证类，以此三类为主，如再加上葛根汤类，就是四类方。其它有的是变证、坏病、兼证，实际上已不是太阳范围，或不是单纯的太阳病了。有人说，太阳篇篇幅最大，证治内容也最多、所以太阳病也最多，这是不对的。如"发汗后腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之"（66条），明明说是汗后出现的病变，还是太阳本身的病么？又如著名的泻心汤，除生姜泻心汤是由于汗后胃不和外，都是由于误治而成，五泻心证的病位都已不复在太阳，而在胃、脾、肠了。




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