结胸应独立为专病

古代中医

结胸应独立为专病





　　结胸，仲景指邪气内结，引起胸腹胀满疼痛、手不可近的病证。应是内科疾病之一。然历代著述中，仅在伤寒学论著中有所涉及，而内科则极少列入。笔者认为，本病也同痞病一样，应在内科学中占其一席之地。兹据《伤寒论》18条原文结合探究其理法方药等病机证治规律。

　　一、定义与表现  132条“按之痛，寸脉浮关脉沉，名曰结胸”、139条“心下痛，按之石鞕”等，均纲领性地给以简要揭示。因此《景岳全书·伤寒典下》谓：“凡心腹胀满鞕痛而手不可近者，方是结胸。”

　　二、成因与病机  结胸之发，在于水饮与邪气的结聚，使气机不得宣通，不通则痛。其成因可分为：

　　1.太阳误下，邪气内陷  134条：“病发于阳而反下之，热入因作结胸”，“所以成结胸者，以下之太早故也。”138条：“太阳病，脉浮而动数……反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，……阳气内陷，心下因硬，则为结胸。” 144条：“太阳病下之，……脉浮者，必结胸。”若素有寒饮而误下邪入，143条谓：“太阳病二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必结胸。”

　　2.太少并病，邪气内结  147条：“太阳与少阳并病，……结胸。”155条：“太阳少阳并病，而反下之，成结胸。”154条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，……若心下满而鞕痛者，此为结胸也。”

　　3.重汗复下，津伤邪陷  141条：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹鞕满而痛不可近。”

　　4.邪热入里，水饮互结  140条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。”

　　三、诊断与证治  结胸诊断，并不困难。154条与痞鉴别：“但满而不痛者，此为痞”，148条与妇人热入血室鉴别：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满如结胸状，谵语者，此为热入血室也。”138条与将欲发黄的鉴别：“太阳病，脉浮而动数……若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。”132条与“脏结”鉴别：“如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。”其对本病的治疗，分别有不同类型：

　　1.大结胸而邪偏高上  135条：“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”邪结位高而偏于上，肺气不能宣达，颈项不能俯仰，状如柔痉，治当“丸以缓之”：杏仁开气宣肺，葶苈清泻痰热，甘遂直驱痰水，硝、黄清泻热结，白蜜以缓峻势。

　　2.大结胸而水热结实  139条：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。”138条：“膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气烦躁，心中懊忄农  ，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”141条：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，日舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”140条：“伤寒十余日，热结在里……但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”邪热与水饮、痰浊搏结，必须迅扫。甘遂逐水破结，芒硝咸寒软坚，大黄荡涤实邪，俾邪蠲而正安。

　　3.小结胸而位小势轻  142条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”虽为痰热结聚，但仅在心下，位置范围较小，病情也较轻浅，故用黄连、半夏苦开辛降，清热祛痰；栝蒌甘寒滑润，开结除痰。以其与大结胸相较略为轻缓，故而以“小”为名。

　　4.寒痰饮实结聚于胸  146条：“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。”虽有结胸诸症，但绝无口燥烦渴等热象，故用桔梗、贝母开结消痰，巴豆攻寒逐水。三药合成，共为白色，故而为名。仲景方后云：“病在膈上必吐，在膈下必利”，使水寒除而结自开。

　　此外关于“脏结”，除32条“舌上白胎滑者难治”外，133条更指出：“脏结无阳症，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。”因无证治条文，故以为略。对于预后，仲景也有论述。136条：“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”。137条：“结胸证悉具，烦躁者亦死。”可见《伤寒论》对其临床的使用，较为完备，故应列为专病讨论。




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